Cirugía bariátrica como tratamiento de obesidad con índice de masa corporal (IMC) menor a 40 kg/m2 / Bariatric surgery to treat obesity with a body mass index (BMI) less than 40 kg/m2

CONTEXTO CLÍNICO: El sobrepeso y la obesidad se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa en el organismo que puede ser perjudicial para la salud. El índice de masa corporal (IMC, peso/talla), es el indicador más difundido para clasificar el exceso de peso corporal. A partir del mismo se define normopeso, (IMC entre 18,5 y 24,99 kg/m2 ); sobrepeso (IMC entre 25 y 29,99 kg/m2); obesidad grado I (IMC entre 30 a 34,99 kg/m2); obesidad grado II (IMC entre 35 a 39,99 kg/m2) y obesidad grado III o mórbida (IMC , igual o mayor a 40 kg/m2). Tanto el sobrepeso como la obesidad se encuentran entre los principales factores de riesgo de muerte y de carga de enfermedad a nivel mundial, estimándose que fallecen cerca de 3,4 millones de adultos por exceso de peso, y que el 44% de la carga de enfermedad de la diabetes y el 23% de la carga de enfermedad de la cardiopatía isquémica pueden atribuirse al exceso de peso. En Argentina, la Encuesta Nacional de Factores de Riesgo (2013) reportó una prevalencia de sobrepeso en mayores de 18 años de 37% y de obesidad del 20,8%, siendo más afectadas las personas entre 50 y 64 años, y los de menor nivel de instrucción; además la Encuesta Mundial de Salud Escolar del 2012, el 28,5% y el 5,9% de los adolescentes entre 13 y 15 años tienen sobrepeso y obesidad, respectivamente. Según el Instituto Nacional contra la Discriminación (INADI), la obesidad es una enfermedad estigmatizada y es la segunda causa de discriminación en Argentina. El diagnóstico es clínico, y el tratamiento es habitualmente multidisciplinario incluyendo modificaciones del estilo de vida y actividad física en todas las categorías, y en pacientes seleccionados farmacoterapia y cirugía. En Argentina rige desde el 2009 la resolución 742/2009 del Ministerio de Salud, por la que se incorporaron al Programa Médico Obligatorio (P.M.O) las prestaciones básicas para el tratamiento de la obesidad. La misma indica que se otorgará cobertura para el tratamiento quirúrgico a los pacientes con IMC igual o mayor a 40 kg/m2 que cumplan con ciertos requisitos (edad de 21 a 65 años, más de cinco años de padecimiento de obesidad no reductible con métodos no quirúrgicos, riesgo quirúrgico aceptable, estabilidad psicológica). Se postula que la cirugía bariátrica podría tener un rol en el tratamiento de la obesidad en personas con IMC menor a 40 kg/m2. TECNOLOGÍA; Las intervenciones que tienen como objetivo el manejo de la obesidad se engloban dentro de la denominada cirugía bariátrica. Esta puede clasificarse en tres grandes grupos según el mecanismo de acción: (a) mecanismo restrictivo, en el que se limita la ingesta calórica a través de la reducción de la capacidad gástrica (ej. gastroplastía con banda vertical, banda gástrica ajustable o no), (b) mecanismo malabsortivo, en el que se reduce la efectividad en la absorción de nutrientes a través del acortamiento del intestino delgado funcional (ej. by-pass yeyuno cólico, by-pass yeyuno ileal, derivación biliopancreática) y (c) mecanismo mixto, que implica una combinación de mecanismo restrictivo y malabsortivo (ej. by-pass gástrico en Y de Roux, derivación biliopancreática con cruce duodenal). Las más usadas en la actualidad son las cirugías de mecanismo restrictivo o mixto. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la cirugía bariátrica en pacientes con índice de masa corporal menor a 40 kg/m2. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ((Bariatric Surgery[Mesh] OR Bariatric Surger*[tiab] OR Metabolic Surger*[tiab] OR Stomach Stapling[tiab] OR Gastric Bypass[Mesh] OR Gastric Bypass[tiab] OR Roux-en-Y[tiab] OR Gastroileal bypass[tiab] OR Gastrojejunostom*[tiab] OR Gastroplasty[Mesh] OR Gastroplast*[tiab] OR Vertical-Banded[tiab] OR Vertical Banded[tiab] OR Jejunoileal Bypass[Mesh] OR Jejunoileal bypass[tiab] OR intestinal bypass[tiab] OR Ileojejunal bypass[tiab]) AND (Diabetes Mellitus, Type 2[Mesh] OR Diabetes Mellitus[tiab] OR Metabolic Syndrome X[Mesh] OR Metabolic Syndrome X[tiab] OR Obesity[Mesh] OR obesity[tiab])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron tres RS, un reporte de ETS, cinco GPC, y diez informes de políticas de coberturas. CONCLUSIONES: Evidencia de buena calidad sugiere que la cirugía bariátrica es superior al tratamiento médico en relación a la pérdida de peso y remisión de diabetes tipo II en pacientes adultos con índice de masa corporal (IMC) entre 30 y 39,9.kg/m2 La mayoría de las guías de práctica clínica relevadas coinciden en recomendar la cirugía bariátrica en pacientes con IMC entre 35 y 39,9 kg/m2 que además padezcan comorbilidades asociadas a la obesidad como por ejemplo diabetes tipo 2, síndrome apnea-hipopnea del sueño, cardiopatía isquémica o hipertensión arterial severa refractaria. La mayoría de los financiadores relevados contemplan su cobertura para este grupo de pacientes. Pocas guías y financiadores también consideran su utilización en pacientes con IMC entre 30 y 34,9 kg/m2; y diabetes mellitus tipo 2, pero no en otros grupos de pacientes.

Nivolumab para el tratamiento del cáncer de células renales / Nivolumab for the treatment of Renal-Cell carcinoma

CONTEXTO CLÍNICO: Los carcinomas de células renales (CCR) constituyen el 2 a 3% de todos los cánceres en adultos. Representan el séptimo cáncer más frecuente en los hombres y el noveno en las mujeres. Cada año, se producen aproximadamente 209.000 casos nuevos y 102.000 muertes, cifras que se han incrementado en los últimos años. El tabaquismo y la hipertensión son factores de riesgo, así como la obesidad, la insuficiencia renal terminal, la enfermedad quística renal adquirida y la esclerosis tuberosa. El 70-85% de los CCR son del subtipo de células claras. El diagnóstico puede ser incidental o por sospecha ante un paciente con síntomas de dolor en el flanco, hematuria y masa abdominal y se confirma por histopatología. Se clasifica en: a) CCR localizado: incluye los estadios IA, IB, II y III; y, b) CCR avanzado: son los tumores de estadio IV, que incluyen aquellos que invaden más allá de la fascia de Gerota o que se extienden hasta la glándula adrenal ipsilateral y los tumores metastásicos. A su vez, la enfermedad metastásica se clasifica según su pronóstico mediante los criterios de Motzer modificados (hemoglobina baja, hipercalcemia, estado funcional según escala de Karnofsky <80%, LDH elevada, tiempo entre diagnóstico y tratamiento <1 año). Si están presentes dos o menos de estos factores, el pronóstico es bueno o intermedio, siendo malo si están presentes tres o más. Aproximadamente un cuarto a un tercio de los pacientes presenta enfermedad avanzada al momento del diagnóstico. El tratamiento del CCR localizado es habitualmente la resección quirúrgica con intención curativa. En casos avanzados, el tratamiento puede incluir terapia sistémica, cirugía y/o radioterapia, dependiendo de la extensión de la enfermedad, los sitios afectados y las características del paciente. La sobrevida global (SG) en estos pacientes es de aproximadamente 22 meses. En los pacientes con buen pronóstico, y buen estado general, las terapias de primera línea incluyen la terapia antiangiogénica con inhibidores de tirosina quinasa como sunitinib, pazopanib, axitinib o sorafenib; o inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF, su sigla del inglés Vascular Endothelial Growth Factor) como el bevacizumab. Este último se administra junto con IFN-α. La segunda línea de tratamiento en estos pacientes incluye los inhibidores de la tirosina quinasa o inhibidores de mTOR como el everolimus o el temsirolimus. En los pacientes de mal pronóstico el tratamiento disponible es temsirolimus. Se propone al nivolumab como alternativa terapéutica en pacientes con CCR avanzado que han progresado a pesar de tratamiento antiangiogénico. TECNOLOGÍA: Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une al receptor de muerte programada 1 (PD-1) y bloquea su interacción con sus ligandos. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de los linfocitos T. Los ligandos PD-L1 y PD-L2, expresados por tumores u otras células en el microambiente tumoral, se unen a este receptor produciendo la inhibición de la proliferación de los linfocitos-T y la secreción de citoquinas. Nivolumab potencia las respuestas de los linfocitos-T, incluyendo respuestas antitumorales, por medio del bloqueo de PD-1. TECNOLOGÍA: Nivolumab es un anticuerpo monoclonal humano que se une al receptor de muerte programada 1 (PD-1) y bloquea su interacción con sus ligandos. El receptor PD-1 es un regulador negativo de la actividad de los linfocitos T. Los ligandos PD-L1 y PD-L2, expresados por tumores u otras células en el microambiente tumoral, se unen a este receptor produciendo la inhibición de la proliferación de los linfocitos-T y la secreción de citoquinas. Nivolumab potencia las respuestas de los linfocitos-T, incluyendo respuestas antitumorales, por medio del bloqueo de PD-1. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de nivolumab para pacientes con cáncer de células renales. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ("Carcinoma, Renal Cell"[Mesh] OR Carcinomas, Renal Cell[tiab] OR Renal Cell Carcinomas[tiab] OR Renal Cell Carcinoma OR Renal Cell Cancer[tiab] OR Cancer, Renal Cell[tiab] OR Cancers, Renal Cell[tiab] OR Renal Cell Cancers[tiab]) AND nivolumab) AND (Systematic Review[sb] OR Systematic Review[tiab] OR Meta-Analysis[pt] OR Meta-Analys*[tiab] OR "Cochrane Database Syst Rev"[ta] OR Metaanalysis[tiab] OR Metanalysis[tiab] OR (MEDLINE[tiab] AND Cochrane[tiab]) OR Guideline[pt] OR Practice Guideline[pt] OR Guideline*[ti] OR guide line*[tiab] OR Consensus[tiab] OR Recommendation*[ti] OR Randomized Controlled Trial[pt] OR Random*[ti] OR Controlled Trial*[tiab] OR Control Trial*[tiab] OR Technology Assessment[tiab] OR HTA[tiab] OR Overview[ti] OR (Review[ti] AND Literature[ti])). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se identificaron estudios que evaluaran el uso de nivolumab como primera línea de tratamiento ni en pacientes con CCR localizado. Para el siguiente informe se incluyeron un ECA, cinco GPC, una ETS, y cuatro PC para CCR avanzado. CONCLUSIONES: No se identificó evidencia sobre el uso de nivolumab como primera línea de tratamiento o en estadio localizado del cáncer de células renales. Evidencia de alta calidad, proveniente de un único estudio en pacientes con histología de células claras, indica que el nivolumab resultaría en un beneficio adicional en la sobrevida global de aproximadamente seis meses, con mejor tolerancia que los comparadores disponibles en pacientes con cáncer de células renales avanzado que han progresado a pesar de terapia antiangiogénica. Las políticas de cobertura halladas provienen todas de financiadores privados de Estados Unidos, los cuales prestan cobertura en pacientes con cáncer de células renales avanzado que han progresado a pesar de terapia antiangiogénica. En Canadá se recomienda se cobertura sólo bajo un acuerdo de reducción de precio al no ser costo-efectivo con el precio actual.

Eculizumab en hemoglobinuria paroxística nocturna y síndrome urémico hemolítico atípico / Eculizumab in paroxysmal nocturnal hemoglobinuria and syndrome uremic hemolytic uremic

CONTEXTO CLÍNICO: La hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) es una enfermedad no maligna que produce expansión clonal de las células madre hematopoyéticas que conlleva a una alteración de la vía alterna del complemento dependiente del componente C5 produciendo hemolisis intravascular. Es una enfermedad sistémica cuyas complicaciones principales son la hipertensión pulmonar e insuficiencia renal. El tratamiento habitual es sintomático. Su incidencia se estima de 1,3 nuevos casos por un millón de individuos por año. El síndrome urémico hemolítico (SUH) es una enfermedad que se manifiesta con microangiopatía trombótica, anemia, trombocitopenia y falla renal aguda simultáneas producido en el 90 % de los casos por Escherichia coli enteroinvasiva (SHU STEC, su sigla del inglés Haemolytic uraemic syndrome Shiga toxin producing Escherichia coli.). La forma no asociada a diarrea se define como síndrome urémico hemolítico atípico (SUHa) producido por mutaciones en la vía alterna del complemento. Esta es una enfermedad sumamente rara, se estima una prevalencia de 3,3 pacientes por millón de habitantes. Entre un nueve a quince por ciento de los pacientes mueren después del primer año y hasta un 33% de los pacientes con SUHa progresan a enfermedad renal crónica (ERC) estadio 5 a causa del daño vascular microangiopático. El tratamiento con plasmaferesis (PF) con o sin intercambio plasmático fue la única alternativa terapéutica para esta enfermedad pero con tasas muy altas de progresión a ERC y mortalidad (60-80%). La tasa de recurrencia del SUHa en los pacientes que recibieron trasplante renal es mayor al 50 %. El eculizumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano que fue desarrollado para el tratamiento de la HPN, postulándose que su uso reduciría la mortalidad y los requerimientos transfusionales. Asimismo se postula su uso para el tratamiento de las microangiopatías trombóticas asociadas a alteraciones del complemento en los pacientes con SUHa. Por último, se examinará su potencial utilidad como estrategia para prevenir la recurrencia de SUHa luego del transplante. TECNOLOGÍA: El ecuzilumab es un anticuerpo monoclonal recombinante humano que se une al componente C5 del complemento. Se une con alta afinidad a esta proteína inhibiendo la hemolisis intravascular y procesos inflamatorios asociados a la activación de la vía alterna del complemento. No actúa sobre el componente del complemento C3. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de eculizumab para el tratamiento de la Hemoglobinuria Paroxística Nocturna y el Síndrome Urémico Hemolítico Atípico y para la prevención de recurrencias de SUHa en pacientes que van a recibir transplante renal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: ("eculizumab" [Supplementary Concept] OR "eculizumab"[All Fields] OR soliris). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos RS, un estudio de casos y controles, seis GPC, seis ETS, siete políticas de cobertura sobre el tratamiento con eculizumab para HPN y SUHa. En relación a su uso como estrategia preventiva de recurrencia de SUHa en pacientes que van a ser sometidos a transplante renal, sólo se identificaron recomendaciones de consenso y reportes de casos aislados. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad sugiere que el eculizumab disminuye la necesidad de transfusiones en los pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna; al ser utilizado para el tratamiento del síndrome urémico hemolítico atípico normaliza los niveles plaquetarios y mejora la función renal reduciendo los requerimientos dialíticos. No se encontró evidencia de buena calidad que mostrara beneficios en la sobrevida. La evidencia sobre efectividad para prevención de recurrencias en pacientes con síndrome urémico hemolítico que serán sometidos a transplante renal es muy escasa por lo que no se puede arribar a conclusiones para esta indicación. Los consensos de expertos identificados lo recomiendan en todas las indicaciones. Los financiadores de salud estadounidenses y los sistemas de salud australiano, británico, canadiense y francés prestan cobertura para el tratamiento del síndrome urémico hemolítico atípico y para hemoglobinuria paroxística nocturna cuando los pacientes cumplen con los criterios establecidos. Estos financiadores no mencionan el uso de eculizumab para prevención de recurrencias. Los financiadores de salud latinoamericanos no prestan cobertura, siendo el alto costo la limitante principal para su indicación. De cubrirse, es de destacar que no existen criterios en lo que respecta a la duración del tratamiento.

Actigrafía para la evaluación de trastornos del sueño / Actigraphy in sleep disorder assessment

CONTEXTO CLÍNICO: La clasificación internacional de los trastornos del sueño los divide en siete categorías principales: el insomnio, los trastornos respiratorios relacionados al sueño, los trastornos centrales de hipersomnolencia, los trastornos del ritmo circadiano de sueño/vigilia, los trastornos del movimientos relacionados al sueño, las parasomnias y otros trastornos del sueño. Se estima que aproximadamente un tercio de la población refiere padecer insomnio, aunque sólo un 6-15% son diagnosticados. Otros trastornos, como la hipersomnolencia, la apnea obstructiva del sueño y el síndrome de piernas inquietas tienen prevalencias de entre 1 y 26%. El método de diagnóstico de referencia para los trastornos del sueño es la polisomnografía, en la que se obtiene información de por lo menos cuatro canales (electroencefalografía, electromiografía y dos electrooculógrafos) y es manualmente puntuado por expertos para definir etapas del sueño. Se realiza en laboratorios especializados. Si bien este es el estándar diagnóstico, tiene desventajas relacionadas al costo derivado de su equipamiento especializado y la carga de trabajo que implica. Se postula a la actigrafía como un método de menor consumo de recursos y potencial para ser utilizado de forma domiciliaria. TECNOLOGÍA: El término actigrafía hace referencia a la evaluación de patrones de actividad mediante dispositivos habitualmente colocados en la muñeca o tobillo que registran el movimiento corporal. Este estudio puede realizarse en el lugar donde el paciente duerme habitualmente o en ámbitos clínicos si se trata de pacientes internados. Estos registros son interpretados por programas de computadora como períodos de sueño/vigilia. Debe tomarse en cuenta que, a diferencia de la polisomnografía, que mide por lo menos los cuatro canales, la actigrafía simple se basa en la medición únicamente de los movimientos de las extremidades. Una limitación de esta técnica es que al medir sólo movimientos, sin incluir otros parámetros fisiológicos como la actividad cerebral y movimientos oculares, los períodos en los que el sujeto está despierto, pero inmóvil, son registrados como sueño. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la actigrafía para la evaluación de trastornos del sueño. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (actigraph[tiab] OR actigraphy[tiab] OR actigraphic monitoring[tiab] OR actigraphic recording[tiab] OR actimeter[tiab] OR actometer[tiab] OR wrist activity[tiab]) AND (Sleep[tiab] OR "Sleep Disorders"[Mesh]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. En el presente informe, se definió sensibilidad como la capacidad del dispositivo de identificar los períodos de sueño y especificidad como la capacidad de identificar los períodos de vigilia. RESULTADOS: Para el siguiente informe se incluyeron dos RS, una GPC y dos PC. CONCLUSIONES: La evidencia para el uso de actigrafía como técnica aislada en la evaluación de trastornos del sueño, es insuficiente como para arribar a conclusiones sobre su precisión diagnóstica y su utilidad terapéutica. Ningún financiador relevado considera su cobertura. Las guías de los principales trastornos de sueño no la incluyen.

Estimulación cerebral profunda para pacientes con trastorno depresivo, trastorno obsesivo compulsivo y síndrome de Tourette resistentes al tratamiento / Deep brain stimulation in patients with treatment-resistant depressive disorder, obsessive compulsive disorder and Tourette syndrome

CONTEXTO CLÍNICO: El Instituto para Métricas y Evaluación en Salud (IHME, del inglés Institute for Health Metrics and Evaluation) estimó que en el año 2010 se perdieron 183.912.000 años de vida ajustados por discapacidad por trastornos mentales y del comportamiento en el mundo. El tratamiento habitual para la depresión, el trastorno obsesivo compulsivo (TOC) y el síndrome de Tourette (ST) incluye psicoterapia, psicofármacos y combinaciones de los mismos. Sin embargo un 20-30% de los pacientes con depresión, un 10% de los pacientes con TOC y un grupo pequeño de pacientes con ST presentan resistencia a estos tratamientos y síntomas incapacitantes. En estos pacientes se han intentado tratamientos físicos que incluyen la terapia electroconvulsiva (TEC) y la cirugía ablativa, aunque su uso se ve limitado por sus efectos adversos, que en el caso de la cirugía pueden ser irreversibles. Adicionalmente, la recidiva es frecuente para pacientes tratados con TEC. Se postula la Estimulación Cerebral Profunda (ECP) para el tratamiento de pacientes con trastornos depresivos, TOC y ST resistentes al tratamiento habitual, dado que permite la estimulación sostenida, ajustable y reversible de estructuras cerebrales específicas. TECNOLOGÍA: La ECP consiste en la estimulación eléctrica de estructuras intracerebrales, mediante electrodos colocados quirúrgicamente con guía por resonancia magnética. Los parámetros de estimulación (carga del electrodo, frecuencia, voltaje y amplitud de pulso) son ajustables manualmente y pueden programarse ciclos de estimulación intermitente. El generador de pulso eléctrico se inserta subcutáneamente en la zona subclavicular. Diversas estructuras intracerebrales han sido estudiadas como focos de estimulación en cada trastorno. El mecanismo de acción es desconocido. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la ECP para los pacientes con trastornos depresivos, TOC y ST resistentes al tratamiento. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Depression[Mesh] OR Depressive Disorder[Mesh] OR Depress*[tiab] OR Melanchol*[tiab] OR Obsessive-Compulsive Disorder[Mesh] OR Anankastic*[tiab] OR Obsessive-Compulsive*[tiab] OR Bipolar Disorder[Mesh] OR Manic[tiab] OR Bipolar[tiab] OR Mania*[tiab] OR Tourette Syndrome[Mesh] OR Tourette*[tiab]) AND (Deep Brain Stimulation[Mesh]OR deep brain[tiab] OR DBS[tiab] OR pallidus stimulat*[tiab]) Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: El número de ECAs identificados para estas indicaciones es escaso y los existentes incluyen, en su mayoría, menos de 20 pacientes. Para el siguiente informe se incluyeron cuatro RS, un informe de respuesta rápida, dos ETS, seis GPC, un consenso de expertos basado en una RS y tres PC. CONCLUSIONES: La evidencia de la estimulación cerebral profunda para pacientes con depresión, trastorno obsesivo compulsivo y síndrome de Tourette refractarios al tratamiento es escasa y de baja calidad metodológica. Del análisis de dicha evidencia se concluye que existe mucha incertidumbre acerca de su potencial eficacia, efectividad y seguridad. Los financiadores relevados y las guías de práctica clínica coinciden en estas apreciaciones: no la recomiendan o la consideran experimental para estas indicaciones.

Estudio farmacogenético (Neurofarmagen®) para evaluar la potencial respuesta a drogas y efectos adversos en pacientes con patologías neuropsiquiátricas / Pharmacogenetic test (Neurofarmagen®) to assess the potential response to drugs and adverse effects in patients with neuropsychiatric disorders

CONTEXTO CLÍNICO: El Instituto para Métricas y Evaluación en Salud (IHME, del inglés Institute for Health Metrics and Evaluation) estimó que en el año 2010 se produjeron 231.938 muertes y se perdieron 183.912.000 años de vida ajustados por discapacidad por trastornos mentales y del comportamiento en el mundo. Una de las indicaciones principales para este tipo de trastornos es la medicación con psicofármacos.2 Estos funcionan de forma diferente para diferentes personas, obteniéndose una gran variabilidad en la respuesta y la aparición de efectos adversos (EA) generándose la necesidad de modificar dosis, cambiar la indicación o inclusive suspender el tratamiento. Los factores que pueden afectar cómo funcionan estos fármacos incluyen: el tipo de trastorno mental, la edad, el sexo, las enfermedades físicas, hábitos como fumar y beber, la función hepática y renal, el consumo de otros medicamentos , la adherencia y factores genéticos. Los avances en la farmacogenómica y farmacogenética presentan el potencial de personalizar el tratamiento a las características genéticas específicas de cada paciente. Se postula el uso de un test farmacogenético (Neurofarmagen®) para evaluar la potencial respuesta a drogas y efectos adversos en pacientes con patologías neuropsiquiátricas. TECNOLOGÍA: Neurofarmagen® se trata de un test farmacogenético que evalúa la existencia de un set determinado de variaciones en 11 genes relacionados a aspectos farmacocinéticos (que influyen sobre el metabolismo de las drogas) y farmacodinámicos (que influyen directamente sobre el sitio de acción de las drogas) asociados a la efectividad y aparición de EA de medicaciones neuropsiquiátricas. La determinación se realiza a partir de una muestra de saliva. El listado de fármacos que pueden verse afectados por polimorfismos en estos genes no es estático (actualmente son más de 40), por lo que no se hará referencia específica a cada uno de ellos.4 Existen otros genes, no incluidos en Neurofarmagen, con potenciales efectos sobre la acción del mismo tipo de fármacos. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de un estudio farmacogenético (Neurofarmagen®) para evaluar la potencial respuesta a drogas y efectos adversos en pacientes con patologías neuropsiquiátricas. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (CYP2D6[tiab] OR CYP2B6[tiab] OR EPHX1[tiab] OR BDNF[tiab] OR GRIA3[tiab] OR DRD3[tiab] OR "AKT1-DDIT4- FCHSD1-RPTOR"[tiab] OR CACNG2[tiab] OR COMT[tiab] OR LPHN3[tiab] OR HTR2A[tiab] OR neuropharmagen[tiab] OR neurofarmagen[tiab]) AND (pharmacogen*[tiab] OR dose[tiab] OR decision[tiab] OR "Pharmacogenetics"[Mesh] ) AND (psychiat*[tiab] OR neuropsych*[tiab] OR "Neuropsychiatry"[Mesh] OR "Psychiatry"[Mesh]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas, guías de práctica clínica y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se identificó un único estudio descriptivo y sin resultados clínicos sobre Neurofarmagen®, no habiéndose hallado otros estudios referidos al set específico de genes evaluados por el test. Para el siguiente informe se incluyeron un estudio descriptivo, una RS, cuatro guías de práctica clínica y tres políticas de cobertura con datos sobre estudios farmacogenéticos similares o de genes que forman parte del test aquí evaluado. CONCLUSIONES: No se identificó evidencia sobre la utilidad clínica de la utilización de Neurofarmagen® en la toma de decisiones en patologías neuropsiquiátricas. Existe evidencia de calidad moderada sobre la potencial relación de algunos genes y las características farmacocinéticas, efectividad y aparición de efectos adversos de aquellos psicofármacos que son substrato o ejercen su acción a través de proteínas codificadas por dichos genes. Sin embargo, aún no hay evidencia de que la evaluación del set de genes incluidos en Neurofarmagen® o algún otro resulte en beneficio clínico para los pacientes. Las financiadoras sólo cubren determinados tests farmacogenéticos en condiciones específicas o los consideran experimentales.

Hemodiafiltración versus hemodiálisis en insuficiencia renal crónica / Hemodiafiltration vs. hemodialysis for end stage chronic renal failure

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria, marcadores histopatológicos o en imágenes, entre otros) o filtrado glomerular (FG) menor a 60 ml/min/1,73m2 por tres meses o más. Es un problema de salud pública en todo el mundo. Se estima que su prevalencia mundial es del 17% en los mayores de 20 años. La disminución del filtrado glomerular (FG) menor a 15 ml/min/1,73m2 (falla renal) determina la presencia de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) y la necesidad de Terapia de Sustitución Renal (TSR). El trasplante renal es la terapia de elección, pero en aquellos pacientes en los que esto está contraindicado o deben esperar para obtener un órgano, se debe proceder a otras terapias de sustitución renal. En la actualidad, la TSR más frecuentemente utilizada es la hemodiálisis y, en menor medida, la Diálisis Peritoneal. En el año 2012 en la Argentina había 34.218 pacientes en terapia de sustitución renal. De éstos, 6.877 habían recibido trasplante de riñón y 27.341 recibían hemodiálisis crónica. La mortalidad de los pacientes en hemodiálisis fue de aproximadamente 15,3% anual siendo de causa cardiovascular en el 42% de los casos. La hemodiálisis es un procedimiento invasivo de sustitución de la función renal que permite extraer a través de una máquina y de un filtro de diálisis los productos tóxicos generados por el organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de una insuficiencia renal. Su mecanismo es a través del efecto de difusión entre sangre del paciente y el líquido de diálisis. Se postula la hemodiafiltración como método alternativo a la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal ya que su capacidad de filtrar solutos de mayor peso molecular podría lograr una diálisis más efectiva con el potencial de reducir la mortalidad. TECNOLOGÍA: La hemodiafiltración es una técnica de diálisis que suma al transporte difusivo (diferencias de concentración) propio de una hemodiálisis estándar el transporte convectivo (arrastre por agua). El procedimiento se basa en utilizar dializadores de alto flujo y permeabilidad que permiten ultrafiltrar (convección) grandes volúmenes de líquido sustituyéndolo con un volumen equivalente de líquido de sustitución. Una variante de la hemodiafiltración, y que actualmente es la más utilizada, es la realizada en línea (hemodiafiltración-OL, del inglés Hemodiafiltration-OnLine) en la que el líquido de sustitución no es un preparado industrial sino el mismo dializado que, mientras el paciente recibe tratamiento, atraviesa un proceso de doble filtrado resultando estéril y apirógeno. La eficiencia de la hemodiafiltración se basa en conseguir tasas de ultrafiltración mayores a 20 l/sesión para lograr niveles de convección óptimos, permitiendo incrementar la depuración de moléculas de tamaño mediano y de mediadores inflamatorios. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la utilización de la hemodiafiltración comparada con la hemodiálisis en la insuficiencia renal crónica terminal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Hemofiltration[Mesh] OR Acetate Free Biofiltrat*[tiab] OR Hemodiafiltrat*[tiab] OR Hemofiltrat*[tiab] OR Haemodiafiltrat*[tiab] OR Haemofiltrat*[tiab] OR CAVH[tiab] OR CCVH[tiab] OR HDF[tiab] OR HDF-OL[tiab] OR HDFOL[tiab]) AND (Kidney Failure, Chronic[Mesh] OR End-Stage Renal[tiab] OR End-Stage Kidney[tiab] OR ESRD[tiab] OR Chronic Renal[tiab] OR Chronic Kidney[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, una ETS y una GPC. No se hallaron políticas de cobertura que hicieran referencia a la tecnología. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que la hemodiafiltración podría ser una técnica segura y eficaz de sustitución renal. Sin embargo, no hay evidencia que indique que esta técnica sea superior a la hemodiálisis para reducir la mortalidad o la incidencia de eventos cardiovasculares. A igualdad de costos es una alternativa posible que de hecho es utilizada en con frecuencia en países europeos.

PET y PET/TC en tumores cerebrales primarios y metastásicos / PET and PET/CT in primary and metastatic bain tumors / PET e PET/TC para tumores cerebrais primários e metastaticos

INTRODUCCIÓN: La incidencia de tumores intracraneales es de aproximadamente 2,6 por cada 100.000 habitantes en el mundo, siendo aproximadamente la mitad de éstos tumores primarios y el resto metastásicos. En Argentina, en el año 2010 murieron 1150 personas con diagnóstico de tumores primarios del sistema nervioso central (SNC). Los tumores cerebrales más comunes son los gliomas, mientras que las metástasis cerebrales más comunes tienen origen en pulmón y mama La tomografía por emisión de positrones (PET) con o sin tomografía computada (PET/TC) es propuesta como un método no invasivo que podría ser útil en instancias de diagnóstico y seguimiento de pacientes con tumores cerebrales y para la detección de metástasis cerebral. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de medicina nuclear que permite obtener información acerca de la funcionalidad de los tejidos. Para ello, se administra al paciente una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones (generalmente 18-FDG o 11C-MET) obteniéndose imágenes de su distribución espacial en el organismo. Los nuevos equipos la fusionan con tomografía computada, obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET/TC en pacientes con tumores cerebrales primarios o metastásicos. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se encontraron estudios controlados que evalúen la utilidad de PET en mejorar desenlaces clínicos. Para la detección de tumores primarios se incluyeron dos RS, siete GPC, cinco ETS y diez PC y para la indicación de PET/TC en metástasis; un estudio observacional y una GPC. CONCLUSIONES: La evidencia encontrada es de moderada calidad metodológica para diagnóstico inicial de tumores cerebrales y para el diagnóstico de recidiva vs necrosis post radiación. No se encontró evidencia de que su uso mejore desenlaces clínicos, aunque sí de adecuada precisión diagnóstica. Tanto las GPC como las PC muestran recomendaciones heterogéneas, observándose que entre las que la recomiendan o incluyen dentro de sus coberturas, la indicación más frecuente es la diferenciación entre recidiva y necrosis post radiación en gliomas. Todas las ETS coinciden que todavía no existen suficientes estudios de adecuada calidad que evalúen la eficacia de PET/TC y su impacto en el tratamiento de tumores cerebrales. Para el caso de metástasis cerebrales, existe escasa evidencia y de baja calidad, por lo que no se avala su uso en forma rutinaria.

INTRODUCTION: The incidence of intracranial tumors is approximately 2.6 every 100,000 people worldwide; half of them are primary tumors and the rest, metastatic. In Argentina, 1,150 subjects died with diagnosed primary central nervous system (CNS) tumors in 2010. The most common brain tumors are gliomas, while the most common brain metastases originate in the lung and breast. Positron Emission Tomography (PET) with or without CT scan (PET/CT) is proposed as a non-invasive method that might be useful in the diagnosis and follow-up of patients with brain tumors and in detecting brain metastasis. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine Imaging technique that allows obtaining information about the activity of tissues. In this sense, the patient receives a molecule marked with a positron emitting isotope (generally, 18-FDG or 11C-MET) and images about its spatial distribution in the body are obtained. New equipments merge PET scan with CT scan (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients with primary or metastatic brain tumors. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CPs) of other health systems, when available. RESULTS: No controlled studies assessing the usefulness of PET in improving clinical outcomes have been found. Two SRs, seven CPGs, five HTAs and ten CPs were included for primary tumor detection; and one observational study and one CPG were included for PET/CT indicated in metastasis. CONCLUSIONS: The evidence found is of moderate methodological quality for the initial diagnosis of brain tumors and for the diagnosis of relapse vs. post-radiotherapy necrosis. No evidence that its use may improve clinical outcomes was found; however there is evidence of adequate diagnostic accuracy. Both CPGs and CPs show heterogeneous recommendations; among those recommending or including it in their coverage, the most common indication is to differentiate relapse from post-radiotherapy necrosis in gliomas. All the HTAs agree that so far, there are not enough studies of adequate quality assessing the efficacy of PET/CT and its impact on the treatment of brain tumors. In the case of brain metastases, there is scarce and poor quality evidence; therefore its use is not supported on routine basis.

INTRODUÇÃO: La tomografía por emisión de positrones (PET) con o sin tomografía computada (PET/TC) A incidência de tumores intracraniais é de aproximadamente 2,6 para cada 100 mil habitantes no mundo, sendo que aproximadamente a metade desses tumores primários e os demais metastáticos. Na Argentina, no ano 2010 morreram 1.150 pessoas com diagnóstico de tumores primários do sistema nervoso central (SNC). Os tumores cerebrais mais comuns são os gliomas, enquanto as metástases cerebrais mais comuns têm origem em pulmão e mama. A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com ou sem tomografia computadorizada (PET/TC) é proposta como um método não invasivo que poderia ser útil em instâncias de diagnóstico e seguimento de pacientes com tumores cerebrais e para a detecção de metástases cerebrais. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que permite obter informação sobre a funcionalidade dos tecidos. Para isso, se administra ao paciente um radiofármaco com um isótopo emissor de pósitrons (general 18-FDG ou 11C-MET) obtendo-se imagens de sua distribuição espacial no organismo. Os novos equipamentos o fusionam com a tomografia computadorizada (TC), gerando assim imagens com informação anatômica e funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura de uso da PET e PET/TC em pacientes com tumores cerebrais primários o etastáticos. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (incluindo Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura (PC) de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Não se encontraram estudos controlados que avaliem a utilidade da PET na melhora de desfechos clínicos. Para a detecção de tumores primários se incluíram duas RS, sete GPC, cinco ATS e dez PC; enquanto para metástase se incluíram um estudo observacional e uma GPC. CONCLUSÕES: A evidência encontrada é de moderada qualidade metodológica para uso da PET y PET/TC para diagnóstico inicial de tumores cerebrais e de recidiva versus necrose pós-radiação. Não se encontrou evidência de que seu uso melhore desfechos clínicos, mesmo com uma adequada precisão diagnóstica. Tanto os GPC quanto as PC mostram recomendações heterogêneas, observando-se que a indicação mais frequente é para a diferenciação entre recidiva e necrose pós-radiação em gliomas, naquelas que consideram o uso da PET/TC em suas coberturas. Todas as ATS coincidem que ainda não existem suficientes estudos, de adequada qualidade, que avaliem a eficácia da PET/TC e seu impacto no tratamento de tumores cerebrais. Para os casos de metástases cerebrais, existe escassa evidência e de baixa qualidade, portanto não se sustenta seu uso rotineiramente.

PET/PET-TC para cáncer de páncreas y vía biliar / PET/PET CT for pancreatic and bile duct cancer / PET/PET-TC para câncer de pâncreas y via biliar

INTRODUCCIÓN: Se estima que en Argentina se diagnostican 4.000 casos de cáncer de páncreas por año. Los cánceres de vía biliar son menos frecuentes. Estos cánceres tienen sobrevidas menores al 5% a los 5 años. El diagnóstico y la estadificación se basan en la historia clínica, análisis de laboratorio y estudios por imágenes, incluyendo ecografía, tomografía computada (TC) y resonancia magnética nuclear (RMN). La confirmación diagnóstica es por histopatología. Se postula la tomografía por emisión de positrones con tomografía computada (PET-TC) como complemento o alternativa a la TC y la RMN para el cáncer de páncreas y de la vía biliar. TECNOLOGÍA: La PET-TC es una técnica de imagen funcional y anatómica combinada que utiliza la inyección en el paciente de radiofármacos marcados, como el 18-FDG, seguida por tomografía axial, lo que brinda el alto contraste metabólico del PET, junto con la alta resolución espacial de la TC. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, utilidad diagnóstica y pronostica, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET y PET-TC en cáncer de páncreas y vía biliar. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados, evaluaciones de tecnologías sanitarias y económicas (ETS), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud. Se incluyeron estudios que tenían como patrón de referencia la histopatología o por lo menos 6 meses de seguimiento clínico. RESULTADOS: Se incluyeron cuatro RS, ocho GPC, un documento de ETS, seis series de casos y la cobertura de siete financiadores de salud. CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia sobre el uso de PET/PET-TC en cáncer de páncreas es alta, y proviene principalmente de revisiones sistemáticas cuyos estudios permiten establecer valores elevados de sensibilidad y especificidad, pero no superioridad en cuanto a métodos convencionales (ecografía, TC y RMN). Escasa evidencia de baja calidad metodológica mostró superioridad de la técnica para la detección de metástasis a distancia en cáncer de vía biliar, aunque no para diagnóstico y estadificación. Las guías y los financiadores coinciden en que PET/PET-TC no deben ser utilizadas de rutina en cáncer de páncreas o vía biliar.

INTRODUCTION: It is estimated that 4,000 cases of pancreatic cancer are diagnosed in Argentina every year. Bile duct cancers are less common. These cancers have a survival rate of less than 5% at 5 years. Diagnosis and staging are based on the clinical record, laboratory testing and imaging studies, including ultrasound, computed tomography (CT) and magnetic resonance imaging (MRI). Diagnostic confirmation is made by histopathology. Positron emission tomography with computed tomography (PET-CT) has been proposed as a supplement or alternative to CT scan and MRI for pancreas and bile duct cancer. TECHNOLOGY: PET/CT is a combined functional and anatomic imaging technique which uses radiotracer injections to the patient, such as 18-FDG, followed by computed tomography, thus resulting in PET's high metabolic contrast, together with CT's high spatial resolution. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, diagnostic and prognostic usefulness, safety and coverage policy related aspects for the use of PET and PET/CT in patients diagnosed with pancreas and bile duct cancers. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (such as MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations (EEs); clinical practice guidelines (CPGs) and coverage policies of other health systems. Studies with histopathology as the reference standard or less than 6 months of clinical follow-up were included. RESULTS: Four SRs, eight CPGs, one HTA document, six case series and coverage from seven health sponsors were included. CONCLUSIONS: The quality of the evidence found on the use of PET/PET-CT for pancreatic cancer is high and it mainly comes from systematic reviews whose studies allow setting high sensitivity and specificity values, but there is no superiority over conventional methods (ultrasound, CT scan and MRI). Little evidence of poor methodological quality showed the technique superiority in detecting distant metastasis in bile duct cancer, although not in diagnosing and staging. The guidelines and health sponsors agree that PET/PET-CT should not be routinely used for pancreatic or bile duct cancer.

INTRODUÇÃO: Estima-se que na Argentina se diagnosticam 4.000 casos de câncer de pâncreas ao ano. Os cânceres da via biliar são menos frequentes. Esses cânceres têm sobrevida menor a 5% aos 5 anos. O diagnóstico e a estadificação se baseiam na história clínica, análise laboratorial e exames de imagens, incluindo ecografia, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética nuclear (RMN). A confirmação diagnóstica é realizada pela histopatologia. Postula-se a tomografia por emissão de pósitrons com tomografia computadorizada (PET-TC) como complemente ou alternativa a TC e a RMN para o câncer de pâncreas e da va biliar. TECNOLOGIA: A PET-TC é uma técnica de imagem funcional e anatômica combinada que utiliza a injeção de radio-fármacos marcados no paciente, como o 18-FDG, seguida por tomografia axial, o que brinda o alto contraste metabólico da PET, junto a alta resolução espacial da TC. OBJETIVO: Avaliar a evidência disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET e PET-TC no câncer de pâncreas e de via biliar. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficos (incluindo Medline, Cochrane e CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias sanitárias e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de práticas clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando estavam disponíveis. Incluíram-se estudos que tinham como padrão de referência a histopatologia ou pelo menos seis meses de seguimento clínico. RESULTADOS: Incluíram-se quatro RS, oito GPC, uma ATS, seis séries de casos e sete políticas de cobertura. CONCLUSÕES: A qualidade da evidência sobre o uso da PET/PET-TC em câncer de pâncreas é alta e provêm principalmente de revisões sistemáticas cujos estudos permitem estabelecer valores elevados de sensibilidade e especificidade, mas não superiores em relação aos métodos convencionais (ecografia, TC e RMN). Escassa evidência de baixa qualidade metodológica mostrou superioridade da técnica para a detecção de metástase à distância em câncer de via biliar, ainda que não para diagnóstico e estadificação. Os guias e os financiadores coincidem que a PET/PET-TC não devem ser utilizadas rotineiramente em câncer de pâncreas ou via biliar.

Preparados industriales de nutrición parenteral listos para usar (Bolsas Multi-Compartimento) en pacientes internados / Industrial ready-to-use parenteral nutrition products (Multi-Chamber Bags) for hospitalized patients

INTRODUCCIÓN: La enfermedad crítica se asocia con estados catabólicos y respuesta inflamatoria sistémica, requiriendo en muchas ocasiones soporte nutricional. El mismo es especialmente vulnerable a errores en el proceso de administración y presenta alto riesgo de provocar eventos adversos serios, como por ejemplo sepsis. Estandarizar el proceso de nutrición parenteral (NP) y su contenido puede aumentar la seguridad. Una formulación estandarizada de NP contiene una proporción pre-especificada de nutrientes destinada a satisfacer los requerimientos diarios de un paciente. La misma puede ser provista tanto a través de un producto industrial/comercial - a través de bolsas multi-compartimento (BMC) - o ser elaborada en el hospital o centro especializado (CE). Se diferencia de la NP individualizada en que esta última se prepara adecuando su contenido a las necesidades de cada paciente y siempre es realizada en un CE. Se postula el uso de preparados industriales "listos para usar" de NP (BMC) para su uso en pacientes internados, como alternativa a los elaborados en el hospital o CE, dado que al requerir menos pasos hasta su administración, podría aumentar la seguridad. TECNOLOGÍA: Las BMC industriales estandarizadas "listas para usar" de NP contienen macronutrientes y electrolitos en dos o tres compartimientos separados. Los nutrientes se mezclan justo antes de la infusión, rompiendo los conectores de plástico entre los compartimientos. Su vida útil es de 12 meses, a diferencia de las formulaciones preparadas en centros especializados (CE) que sólo son utilizables dentro de las 24-48hs. Toda formulación estandarizada (industrial o no) requiere el agregado de vitaminas y oligoelementos. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de preparados industriales (BMC) de nutrición parenteral en pacientes internados. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo MEDLINE, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: No se hallaron RS ni ETS. Se identificó un ECA, cinco GPC, tres series de casos y tres políticas de cobertura. CONCLUSIONES: Existe escasa evidencia acerca de la eficacia y seguridad del uso de BMC vs. CE. Se encontró sólo un estudio de buena calidad metodológica que muestra menor riesgo de infección con el uso de BMC, aunque no evidenció diferencias en desenlaces más relevantes. La mayoría de las guías consideran necesaria la estandarización del proceso, pudiendo incluir la estandarización de la fórmula (tanto la elaborada en CE como la industrial, para mejorar la seguridad). En casi todos los casos se aclara que la utilización de fórmulas estandarizadas debe acompañarse de mecanismos para responder a poblaciones con necesidades especiales.

INTRODUCTION: Critical disease is associated with catabolic conditions and systemic inflammatory response usually requiring nutritional support. Nutritional support is especially vulnerable to errors during its administration process thus presenting a high risk of resulting in serious adverse events such as sepsis. Standardization of the parenteral nutrition (NP) process and its contents may increase safety. A PN standardized formulation contains a predefined proportion of nutrients aimed at meeting the patient's daily requirements. It may be delivered both as an industrial/commercial product (multi-chamber bags, MCB) or may be prepared at the hospital or specialized center (SC). It differentiates from custom PN because custom PN is prepared customizing its contents to the needs of each patient and is always produced at a SC. The use of industrial "ready-to-use" PN preparations (MCB) is proposed for hospitalized patients as an alternative to preparations produced at the hospital or SC, due to the fact that it includes fewer steps until its administration which might increase safety. TECHNOLOGY: Industrial standardized "ready-to-use" PN MCB contains macronutrients and electrolytes in two or three individual chambers. The nutrients are mixed just prior to infusion, by breaking the plastic connectors that separate the chambers. Product life is 12 months; this differs from the formulations prepared at the specialized centers (SC) which may only be used within 24 forms hours. Any standardized formulation (industrial or not) requires the addition of vitamins and oligoelements. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, safety and coverage related issues on the use of industrial parenteral nutrition products (MCB) in hospitalized patients. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (including MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SR); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTA) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCP) and coverage policies of other health systems when available. RESULTS: No RCTs or HTAs have been identified. One RCT, five CPGs, three case series and three coverage policies have been identified. CONCLUSIONS: There is little evidence about the efficacy and safety of the use of MCB vs. SC. Only one good methodological quality study was identified showing a lower risk of infection with the use of MCB, although no differences were evidenced in the most relevant outcomes. Most guidelines consider that process standardization is necessary, including formula standardization (both prepared at the SC as the industrial one) in order to improve safety. In almost all the cases, it is clarified that the use of standardized formulas should be accompanied by mechanisms to respond to populations with special needs.

INTRODUÇÃO: A doença crítica associa-se com estados catabólicos e resposta inflamatória sistêmica, requerendo em muitas ocasiões suporte nutricional. O mesmo é especialmente vulnerável a erros no processo de administração e apresenta alto risco de provocar eventos adversos sérios, como por exemplo, sepsis. Padronizar o processo de nutrição parenteral (NP) e seu conteúdo pode aumentar a segurança. Uma formulação padronizada de NP contém uma proporção pré-estabelecida de nutrientes destinada a satisfazer os requerimentos diários de um paciente. A mesma pode ser fornecida tanto através de um produto industrializado/comercial ­ bolsas multi compartimento (BMC)- ou ser elaborada no hospital ou centro especializado (CE). Postula-se o uso de preparados industriais "prontos para usar" de NPB (BMC) para uso em pacientes internados, como alternativa aos elaborados no hospital ou CE, dado qie ao requerer menos passos até sua administração, poderia aumentar a segurança. TECNOLOGIA: As BMC industrializadas, padronizadas de NP "prontas para usar" contêm macros nutrientes e eletrólitos em dois ou três compartimentos separados. Os nutrientes são misturados justo antes da infusão, rompendo os conectores de plástico entre os compartimentos. Sua vida útil é de 12 meses, a diferença das formulações preparadas nos CE que somente são utilizáveis dentro das 24 a 48 horas. Toda formulação padronizada (industrializada ou não) requer o agregado de vitaminas e oligoelementos. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso de preparados industrializados (BMC) de nutrição parenteral em pacientes internados. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Não se encontraram RS nem ATS. Identificou-se um ECA, cinco GPC, três séries de casos e três políticas de cobertura. CONCLUSÕES: Existe escassa evidencia sobre a eficácia e segurança do uso de BMC vs CE. Encontrou-se somente um estudo de boa qualidade metodológica que mostra menor risco de infeção com o uso de BMC, ainda que não evidenciasse diferenças em desfechos mais relevantes. A maioria dos guias considera necessária a padronização do processo, podendo incluir a padronização da fórmula (tanto a elaboração em CE como a industrializada) para melhorara a segurança. Em quase todos os casos esclarece-se que a utilização de fórmulas padronizadas deve acompanhar-se de mecanismos para responder a populações com necessidades especiais.

Tomografía por emisión de positrones (PET) en cáncer de mama / Positron Emission Tomography (PET) scan in breast cancer

INTRODUCCIÓN: El cáncer de mama es la patología oncológica más frecuente en mujeres, y se estima que en Argentina se diagnosticaron más de 19.000 casos nuevos en el 2012, y más de 150.000 en América Latina y el Caribe, ocupando los primeros lugares en mortalidad en mujeres en todo el mundo. La tomografía por emisión de positrones (PET, del inglés "Positron Emission Tomography") es propuesta como un método no invasivo que podría ser útil para la evaluación de metástasis loco-regionales y a distancia, para la evaluación pronóstica del tratamiento neoadyuvante y para el diagnóstico de recurrencias. TECNOLOGÍA: La PET es un método de imágenes de Medicina Nuclear que informa acerca de la funcionalidad de los tejidos. Para ello, se administra al paciente una molécula marcada con un isótopo emisor de positrones (generalmente 18-FDG) y se obtienen imágenes de su distribución en el organismo. Las lesiones malignas tienen mayor actividad metabólica y mayor captación de 18-FDG. Los nuevos equipos fusionan la PET con Tomografía Computada (TC) (PET-TC), obteniendo así imágenes con información anatómica y funcional. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, utilidad diagnóstica y pronóstica, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de PET en el cáncer de mama. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo MEDLINE, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura (PC) de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron 8 revisiones sistemáticas, 9 GPC, tres documentos de ETS, cinco series de casos y de financiadores de salud. Estadificación axilar pre-quirúrgica: En una RS de 7 estudios y 862 pacientes, el PET presentó baja sensibilidad en comparación con el ganglio centinela y linfadanectomía (56%, IC95% 44-67 para PET-TC y 66%, IC 95% 50-79 para PET). Las GPC y documentos de ETS relevados coinciden en no recomendar PET. para esta indicación. Diagnóstico de metástasis a distancia: Se identificaron 3 RS, 2 de las cuales incluyeron metanálisis. Se observó que PET y PET-TC presentan altas tasas de sensibilidad (mayores al 96%) y especificidad (mayores al 95%). Sin embargo, las GPC y documentos de ETS relevados coinciden en no utilizar PET de rutina, aunque algunas contemplan su uso en casos seleccionados (por ejemplo, cuando los métodos convencionales no son concluyentes). Predicción de respuesta histopatológica al tratamiento neoadyuvante: En las 3 RS identificadas, cuando se utilizó PET para predecir la respuesta histopatológica al tratamiento neoadyuvante pre-quirúrgico, se observó una adecuada sensibilidad (entre un 80% y un 84%) con niveles de especificidad más bajos (entre 66% y 79%).Esta indicación no es mencionada en las GPC y existe una gran variabilidad entre los financiadores en cuanto a su cobertura. Monitoreo de respuesta al tratamiento en cáncer de mama metastásico: Sólo se identificaron cuatro series de casos, de menos de 50 pacientes. Las GPC recomiendan en contra la utilización rutinaria de PET para monitoreo del tratamiento en cáncer de mama metastásico. Sin embargo, la mayoría de los financiadores proveen cobertura para esta indicación. Diagnóstico en pacientes con sospecha de recurrencia: En una revisión sistemática se observó que la PET utilizada en pacientes con sospecha de recidiva por aumento de marcadores tumorales, y en comparación con el seguimiento estándar (clínico, de imágenes o anátomo-patológico), presentó una sensibilidad de 87,8% y una especificidad de 69,3%. Las GPC guías de práctica clínica y documentos de ETS relevados coinciden en considerar la PET-TC en casos de dudas o sospecha de recidiva loco-regional o sistémica. La mayoría de los financiadores de salud consultados coinciden en restringir el uso de PET a indicaciones específicas, que varían entre los financiadores (por ejemplo: detección de metástasis a distancia, sospecha de recurrencias y monitoreo de respuesta al tratamiento en estadio IV). Generalmente lo consideran complementario a otras técnicas existentes. No suele darse cobertura para la estadificación axilar ni para el diagnóstico inicial de cáncer de mama. Los costos oscilan entre AR$4.300 y AR$10.600 (pesos argentinos enero/2014), equivalentes a U$S530- U$S1.320 (dólares estadounidenses enero/2014). CONCLUSIONES: La calidad de la evidencia es buena, y proviene principalmente de revisiones sistemáticas.En la actualidad no existe una indicación clara para el uso de PET en pacientes con cáncer de mama, en forma rutinaria. Algunas GPC recomiendan su uso en casos seleccionados, mientras que otros no consideran su uso en ningún caso. Existe consenso de que la PET no está recomendada para la estadificación axilar ni para el diagnóstico inicial de cáncer de mama. La utilización de PET en la evaluación de la respuesta al tratamiento neoadyuvante, en la detección de metástasis a distancia y de recurrencias y en el seguimiento en cáncer avanzado es controvertida. En estos escenarios no se recomienda el uso de PET en forma rutinaria. Sin embargo, debido al buen perfil diagnóstico, algunas guías consideran su uso cuando existen imágenes sospechosas que no han podido aclararse con los estudios convencionales. Aún debe evaluarse la utilización de PET en estudios de diseño prospectivo, evaluando su impacto en resultados clínicamente más relevantes tales como sobrevida global.(AU)

INTRODUCTION: Breast cancer is the most common malignancy in women and it is estimated that over 19,000 new cases were diagnosed in Argentina in 2012 and more than 150,000 in Latin America and the Caribbean, taking the top positions in female mortality worldwide. Positron Emission Tomography (PET) is proposed as a non invasive method that might be useful to assess local regional and distant metastases, to prognostically assess neoadjuvant therapy and to diagnose recurrences. TECHNOLOGY: PET scan is a Nuclear Medicine imaging technique that describes how tissues work. In this sense, the patient receives a molecule marked with a positron emitting isotope (generally, 18-FDG) and images about its distribution in the body are obtained. Malignant lesions show a higher metabolic activity and a higher 18-FDG uptake. New equipments merge PET scan with Computed Tomography (CT) (PET-CT), thus obtaining images with anatomical and functional information. PURPOSE: To assess the available evidence on the efficacy, diagnostic and prognostic usefulness, safety and coverage related issues regarding the use of PET in breast cancer. METHODS: A bibliographic search was carried out on the main databases (including MEDLINE, Cochrane and CRD), in general Internet engines, in health technology assessment agencies and health sponsors. Priority was given to the inclusion of systematic reviews (SRs); controlled, randomized clinical trials (RCTs); health technology assessments (HTAs) and economic evaluations; clinical practice guidelines (GCPs) and coverage policies (CP) of other health systems when available. RESULTS: Eight systematic reviews, 9 clinical practice guidelines (GCPs), three HTAs, five case series and coverage policies from 11 health sponsors were included. Pre-surgical Axillary Staging: In one SR prepared with 7 studies and 862 patients, PET scan showed low sensitivity when compared with the sentinel node and lymphadenectomy (56%, 95%CI, 44-67 for PET-CT scan and 66%, 95%CI 50-79 for PET scan). The CPGs and the HTAs consulted agree with not recommending PET scan for this indication. Distant Metastasis Diagnosis: Three SRs were identified, 2 of them included a meta-analysis. PET scan and PET-CT scan presented high rates of sensitivity (above 96%) and specificity (above 95%). However, the CPGs and the HTAs consulted agree against the use of PET scan routinely, although they consider its use in selected cases (e.g., when conventional methods are non conclusive). Prediction of Histopathological Response to Neoadjuvant Therapy: In the 3 SRs identified, when PET scan was used to predict the histopathological response to pre-surgical neoadjuvant therapy, a good sensitivity (80%-84%) with lower specificity levels (66%-79%) was observed. This indication is not mentioned in the GCPs and there is a wide variability among the health sponsors in terms of coverage. Monitoring Treatment Response in Metastatic Breast Cancer: Only four case series were identified, with less than 50 patients. GCPs recommend against the routine use of PET scan to monitor metastatic breast cancer treatment. However, most health sponsors cover this indication. Diagnosis in Patients with Suspected Recurrence: One systematic review showed that PET scan used in patients with suspected relapse due to increase in tumor markers, and when compared with standard follow up (clinical, imaging or pathological anatomy), presented a 87.8% sensitivity and a 69.3% specificity. CPGs and HTAs consulted agree with considering PET-CT scan in cases of doubtful or suspected local regional or systemic relapse. Most health sponsors consulted agree with limiting the use of PET scan to specific indications, which differ among health sponsors (e.g., detection of distant metastasis, suspected recurrences and monitoring treatment response at Stage IV). Generally, they consider it supplementary to other existing techniques. It is not usually covered in axillary staging or initial diagnosis of breast cancer. Its costs range from AR$4,300-AR$10,600 (Argentine pesos, January 2014) approximately U$S530-U$S1,320 (US dollars, January 2014). CONCLUSIONS: The quality of the evidence is good and mainly comes from systematic reviews. At present, there is no clear indication for the use of PET scan in patients with breast cancer, as routine. Some CPGs recommend its use in selected cases, while others do not consider its use at all. There is a consensus that PET scan is not recommended for axillary staging or initial diagnosis of breast cancer. The use of PET scan in assessing response to neoadjuvant therapy, detection of distant metastasis and recurrences, and in advanced cancer follow up is controversial. In these scenarios, the use of PET scan is not recommended as routine. However, due to the lack of a good diagnostic profile, some guidelines consider its use when suspected images could not be described by conventional methods. Still, the use of PET scan has to be assessed in prospective design studies assessing its impact on the most clinically relevant results, such as overall survival.(AU)

INTRODUÇÃO: O câncer de mama é a patologia mais frequente nas mulheres, estima-se que na Argentina se diagnosticaram mais de 19.000 novos casos em 2012, e mais de 150.000 na América Latina e caribe, ocupando os primeiros lugares em mortalidade em mulheres em todo o mundo. A tomografia por emissão de pósitrons (PET, do inglês: Positron Emission Tomography) é proposta como um método não invasivo que poderia ser útil para a avaliação de metástase loco-regional e à distância, para a avaliação prognóstica do tratamento neoadjuvante e para o diagnóstico de recorrências. TECNOLOGIA: A PET é um método de imagens de medicina nuclear que informa sobre a funcionalidade dos tecidos. Para isso, administra-se ao paciente uma molécula marcada com um isótopo emissor de pósitrons (geralmente 18-FGG) e obtêm-se imagens de sua distribuição no organismo. As lesões malignas têm maior atividade metabólica e maior captação do 18-FDG. Os novos equipamentos fusionam a PET com a Tomografia Computadorizada (TC) (PET-TC), obtendo assim imagens com informação anátomo-funcional. OBJETIVO: Avaliar a evidencia disponível sobre a eficácia, utilidade diagnóstica e prognóstica, segurança e aspectos relacionados às políticas de cobertura do uso da PET na câncer de mama. MÉTODOS: Realizou-se uma busca nas principais bases de dados bibliográficas (como Medline, Cochrane y CRD), em buscadores genéricos de Internet, agências de avaliação de tecnologias em saúde e financiadores de saúde. Priorizou-se a inclusão de revisões sistemáticas (RS), ensaios clínicos controlados aleatorizados (ECAs), avaliações de tecnologias em saúde (ATS) e econômicas, guias de prática clínica (GPC) e políticas de cobertura de outros sistemas de saúde quando disponíveis. RESULTADOS: Incluíram-se 8 revisões sistemáticas, 9 GPC, três documentos de ATS, cinco séries de casos e documentos de financiadores de saúde. Estadificação axilar pré-cirúrgica: Numa RS de 7 estudos e 862 pacientes, a PET apresentou baixa sensibilidade na comparação com o gânglio sentinela e linfadenectomia (56%, IC95% 44 a 67 para PET-TC e 66%, IC95% 50 a 79 para PET. Os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em não recomendar PET para esta indicação. Diagnóstico de metástase à distância: Identificaram-se 3 RS, duas das quais incluíram meta-análise. Observou-se que PET e PET-TC apresentam altas taxas de sensibilidade (maiores a 96%) e especificidade (maiores a 95%). Porém, os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em não utilizar PET de rotina, ainda que alguns contemplam seu uso em casos selecionados (por exemplo, quando os métodos convencionais não são conclusivos). Predição de resposta histopatológica ao tratamento neoadjuvante: Nas 3 RS identificadas, quando utilizou-se PET para predizer a resposta histopatológica ao tratamento neoadjuvante pré-cirúrgico, observou-se uma adequada sensibilidade (entre 80% e 84%) com níveis de especificidade mais baixos (entre 66% e 79%). Esta indicação não é mencionada nos GPC e existe uma grande variabilidade entre os financiadores quanto a sua cobertura. Monitorização de resposta ao tratamento do câncer de mama metastásico: Somente se identificaram quatro séries de casos, de menos de 50 pacientes. Os GPC são contrários à utilização rotineira da PET para monitorizar o tratamento do câncer de mama metastásico. Porém, a maioria dos financiadores prove cobertura para esta indicação. Diagnóstico em pacientes com suspeita de recorrência: Numa RS observou-se que a PET quando utilizada em pacientes com suspeita de recidiva por aumento de marcadores tumorais e em comparação com o seguimento standard (clinico, de imagens ou anatomopatológico), apresentou uma sensibilidade de 87,8% e uma especificidade de 69,3%. Os GPC e documentos de ATS relevados coincidem em considerar a PET-TC em casos de dúvidas ou suspeita de recidiva loco-regional ou sistêmica. A maioria dos financiadores de saúde consultados coincidem em restringir o uso da PET à indicações específicas, que variam ente os financiadores (por exemplo, detecção de metástase à distância, suspeita de recorrência e monitorização de resposta ao tratamento em estádio IV). Geralmente a consideram complementar à outras técnicas existentes. Não se costuma dar cobertura para a estadificação axilar nem para o diagnóstico inicial de câncer de mama. Os custos oscilam entre AR$ 4.300 e AR$ 10.600 (pesos argentinos janeiro/2014) equivalentes a US$ 530 ­ US$ 1.320 (dólares estadunidenses janeiro/2014). CONCLUSÕES: A qualidade da evidencia é boa e provem principalmente de revisões sistemáticas. Atualmente não existe uma indicação clara para o uso da PET em pacientes com câncer de mama, de forma rotineira. Alguns GPC recomendem seu uso em casos selecionados, enquanto outros não consideram seu uso em nenhum caso. Existe consenso de que a PET não está recomendada para a estadificação axilar nem para o diagnóstico inicial de câncer de mama. A utilização da PET na avaliação da resposta ao tratamento neoadjuvante, na detecção de metástase à distância, de recorrências e no seguimento no câncer avançado é controvertida. Nesses cenários não se recomenda o uso da PET de forma rotineira. Porém, devido ao bom perfil diagnóstico, alguns guias consideram seu uso quando existem imagens suspeitosas que não puderam ser esclarecidas com os estudos convencionais. Ainda deve avaliar-se a utilização da PET em estudos de desenho prospectivo, avaliando seu impacto em resultados clinicamente mais relevantes tais como sobrevida global.(AU)